Häusliche Krankenpflege
Informationen über die häusliche Pflege kranker Menschen
Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V umfasst neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
Soweit die hauswirtschaftliche Versorgung von der Krankenpflege umfasst und gewährt wird, ruht in diesem Zeitraum der Anspruch auf die Leistungen der häuslichen Pflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung), § 34 Abs. 2 SGB XI.
a) Grundpflege
Hierzu gehören die Maßnahmen, die den alltäglichen Grundbedarf oder Aktivitäten des Lebens betreffen. Anhaltspunkte gibt der Katalog aus § 14 Abs. 4 Nr. 1-3 SGB XI, welcher jedoch nicht abschließend ist. Dies betrifft vor allem die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität.
b) Hauswirtschaftliche Versorgung
Hierunter sind die erforderlichen Verrichtungen zu verstehen, welcher der Erkrankte zur Weiterführung der Hauswirtschaft bedarf. Die in § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI genannten Verrichtungen umfassen im Wesentlichen das Spektrum, ohne dass die Aufzählung abschließend ist.
Eingeschlossen sind das Einkaufen, Zubereitung von Mahlzeiten, Spülen, Versorgung mit Wäsche und Kleidung, Reinigen der Wohnung und Beheizen. (Eine umfassende Versorgung ist nur im Rahmen eines Anspruchs auf Haushaltshilfe möglich, § 38 SGB V.)
c) Verhältnis zu den Leistungen der Pflegeversicherung
Die häusliche Krankenpflege wird bei Krankheit als Teil der Krankenbehandlung gewährt. Hingegen sollen die Leistungen der Pflegeversicherung einen wegen Krankheit oder Behinderung bestehenden Hilfebedarf im Alltag abdecken.
Dies hat zur Folge, dass § 37 SGB V Vorrang besitzt, so dass die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen, wenn im Rahmen des § 37 Abs. 1 SGB V Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung von der Krankenkasse erbracht werden.
Sobald eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wird, scheiden Leistungen der häuslichen Krankenpflege aus. Ausnahme ist die Behandlungssicherungspflege
Problem: krankheitsspezifische Hilfeleistungen im Grundpflegebedarf mit enthalten/einbezogen – objektiv notwendig und im zeitlichen Zusammenhang → Wahlrecht des Versicherten, parallele Zuständigkeit beider Träger möglich
Aus der entwickelten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts folgt: Alle Maßnahmen der Behandlungspflege sind von der Krankenkasse auch dann zu erbringen, wenn sie in der Pflegeversicherung beim Grundpflegbedarf zu berücksichtigen sind.
d) Sachleistung
Grundsätzlich hat die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege als Sachleistung zu gewähren. Die Krankenkasse kann hierzu entweder eigenes Personal einstellen oder Verträge mit geeigneten Leistungserbringern abschließen, § 132a SGB V.
Der Versicherte hat ein Wahlrecht unter den zur Verfügung stehenden Leistungserbringern. Er muss sich nicht auf einen preisgünstigeren Leistungserbringer verweisen lassen, wenn dieser eine den persönlichen Verhältnissen des Versicherten angemessene Pflege nicht gewährleisten kann.
Lehnt die Krankenkasse die Genehmigung einer verordneten Leistung ab, begründet die bloße Inanspruchnahme der Leistung keinen Vergütungsanspruch. Eine Bezahlung kann nur verlangt werden, wenn sich der Versicherte vor Erbringung der Leistung ausdrücklich zur Vergütung verpflichtet hatte. (BSG v. 17.3.2005)
e) Kostenerstattung
(1) Selbstbeschaffte Ersatzkraft (§ 37Abs. 4 SGB V)
Abs. 4 der Vorschrift sieht den Ersatz der Kosten einer selbst beschafften Ersatzkraft vor. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse keine Ersatzkraft zur Verfügung stellen konnte (Kapazitätserschöpfung) oder ein Grund besteht, hiervon abzusehen (Ablehnung durch den Versicherten).
Kapazitätserschöpfung dürfte allenfalls vorkommen, soweit spezielle Pflegeleistungen erforderlich sind. Im Falle der Ablehnung einer angebotenen Pflegekraft, erfolgt eine Prüfung nach den Grundsätzen des § 65 SGB I.
Bei einer Prüfung ist gem. § 33 SGB I den berechtigten Wünschen des Versicherten Rechnung zu tragen. Im Einzelfall kann es daher geboten sein, dem Versicherten die Beschaffung einer Pflegekraft selbst zu überlassen.
Die Ersatzkraft benötigt keine spezifische berufliche Qualifikation, sie muss aber die verordneten Maßnahmen ordnungsgemäß erbringen können. Eine Kostenerstattung erfolgt in angemessener Höhe und ist bei einer Versorgung durch Verwandte oder Verschwägerte nicht ausgeschlossen.
(2) Erstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V
Die Kostenerstattung nach dieser Vorschrift ist nachrangig und kommt nur in Betracht, wenn die Kasse eine Leistung rechtswidrig abgelehnt hat.
Zu beachten ist, dass im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V dem Versicherten die notwendigen Kosten ersetzt werden, welche über den angemessenen Kosten (§ 37 Abs. 4 SGB V) liegen können.
f) Antrag
Für die häusliche Krankenpflege gilt das Regelprinzip der vorherigen Bewilligung und Genehmigung der Leistung durch die Krankenkasse. Es ist eine Verordnung durch den behandelnden Arzt notwendig, § 27 Abs. 1 SGB V. Die Krankenkasse wird jedoch weder hinsichtlich des Ob noch des Umfangs der Leistung gebunden.
Bei Zweifeln muss die Krankenkasse in der Regel eine Stellungnahme des MDK einholen. Zwingend ist die Einschaltung des MDK bei einer über 4 Wochen hinausgehenden Gewährung von häuslicher Krankenpflege.
Die Genehmigung gilt nur für den vom Arzt verordneten Zeitraum. Ein Folgezeitraum muss erneut beantragt werden.
g) Zuzahlung
Seit dem 01.01.2004 haben Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres eine Zuzahlung zu leisten, § 37 Abs. 5 SGB V.
Diese beträgt 10% der Kosten der Leistung sowie 10 € je Verordnung. Die prozentualen Zuzahlungsbeträge errechnen sich aus den für die erbrachte häusliche Krankenpflege pro Tag entstehenden Kosten.
Die Zuzahlung ist max. für 28 Tage pro Kalenderjahr zu leisten, sog. Gesamtfrist. Sie muss an den Leistungserbringer gezahlt werden. Bei Überschreiten der Belastungsgrenze (§ 62 SGB V) entfällt die Zuzahlungspflicht.
h) Verfahren
Die Ablehnung einer Krankenkasse kann in einem gerichtlichen Verfahren angefochten werden.
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